Ασφαλιστήρια υγείας: Δικαστικό μπλόκο στις αυθαίρετες αυξήσεις
Δύο σημαντικές αποφάσεις του Εφετείου Αθηνών ακυρώνουν καταχρηστικούς όρους σε ισόβια συμβόλαια υγείας, βάζοντας φρένο στις αδιαφανείς αναπροσαρμογές ασφαλίστρων. Οι δικαστές χρησιμοποίησαν ως βάση υπολογισμού τον δείκτη Υγείας της ΕΛΣΤΑΤ, επιδίκασαν επιστροφές χιλιάδων ευρώ και ακύρωσαν μονομερείς αυξήσεις στις απαλλαγές νοσηλείας.
Σημαντική δικαστική δικαίωση πέτυχαν ασφαλισμένοι με παλαιά ισόβια συμβόλαια υγείας, οι οποίοι προσέφυγαν στη Δικαιοσύνη αμφισβητώντας τις μεγάλες αυξήσεις στα ασφάλιστρα που επέβαλαν οι ασφαλιστικές εταιρείες. Δύο πρόσφατες αποφάσεις του Τριμελούς Εφετείου Αθηνών, που δημοσιεύει το Euro2day, χαρακτηρίζουν καταχρηστικούς και άκυρους γενικούς όρους συμβάσεων που επέτρεπαν στις εταιρείες να αναπροσαρμόζουν μονομερώς το κόστος της νοσοκομειακής περίθαλψης χωρίς σαφή και αντικειμενικά κριτήρια.
Ιδιαίτερη σημασία έχει ο τρόπος με τον οποίο τα δικαστήρια υπολόγισαν τις παράνομες επιβαρύνσεις. Ως σημείο αναφοράς χρησιμοποιήθηκε ο υποδείκτης Υγείας του Γενικού Δείκτη Τιμών Καταναλωτή της ΕΛΣΤΑΤ, αντί του δείκτη του ΙΟΒΕ που είχε προτείνει ασφαλιστική εταιρεία. Με βάση τον συγκεκριμένο δείκτη προσδιορίστηκαν τα ποσά που είχαν καταβάλει επιπλέον οι ασφαλισμένοι, με τις επιστροφές να φτάνουν συνολικά τα 21.712,11 ευρώ στην πρώτη υπόθεση.
Η πρώτη απόφαση αφορά δύο ισόβια ασφαλιστήρια συμβόλαια που είχαν συναφθεί τον Μάιο του 1994 και κάλυπταν έναν ασφαλισμένο και τη σύζυγό του. Η ασφαλιστική εταιρεία είχε προβλέψει τη δυνατότητα αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων τόσο βάσει συγκεκριμένων ηλικιακών κλιμακίων όσο και μέσω μιας γενικής ρήτρας που της επέτρεπε να μεταβάλλει τα ποσά κατά την ανανέωση των συμβολαίων. Παρά την προσπάθεια της εταιρείας να εξειδικεύσει εκ των υστέρων τα κριτήρια με σχετική επιστολή, το Εφετείο έκρινε ότι οι προβλέψεις παρέμεναν αόριστες και δεν επέτρεπαν στους ασφαλισμένους να γνωρίζουν πώς προκύπτουν οι αυξήσεις.
Μάλιστα, οι αναπροσαρμογές είχαν φτάσει σε ετήσια ποσοστά 26,15% και στη συνέχεια 39,14%, προκαλώντας σημαντική οικονομική επιβάρυνση. Το δικαστήριο ακύρωσε τον γενικό όρο που έδινε στην ασφαλιστική εταιρεία τη δυνατότητα μονομερών αυξήσεων, κρίνοντας ότι παραβιάζει τις διατάξεις του νόμου 2251/1994 για την προστασία των καταναλωτών. Αντίθετα, διατήρησε σε ισχύ τον όρο που προέβλεπε αυξήσεις βάσει ηλικίας, καθώς συνοδευόταν από συγκεκριμένους πίνακες και προκαθορισμένα ποσοστά, γνωστά στους ασφαλισμένους από την αρχή της σύμβασης.
Με την εφαρμογή του δείκτη Υγείας της ΕΛΣΤΑΤ για την περίοδο 2012-2024, το Εφετείο υπολόγισε ότι η εταιρεία είχε εισπράξει αδικαιολόγητα 12.125,63 ευρώ από το πρώτο ασφαλιστήριο και 9.586,48 ευρώ από το δεύτερο. Το συνολικό ποσό των 21.712,11 ευρώ επιδικάστηκε ως αδικαιολόγητος πλουτισμός, με τους αντίστοιχους τόκους από την επίδοση της αγωγής. Σημειώνεται ότι η συγκεκριμένη ασφαλιστική εταιρεία είχε τιμωρηθεί το 2024 με πρόστιμο 200.000 ευρώ για τη χρήση αδιαφανών όρων αναπροσαρμογής, το οποίο επικυρώθηκε από το Διοικητικό Εφετείο Αθηνών.
Η δεύτερη δικαστική απόφαση αφορά ισόβιο συμβόλαιο ασφάλισης ζωής με πρόσθετη κάλυψη νοσοκομειακής περίθαλψης, το οποίο είχε συναφθεί τον Φεβρουάριο του 2011. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, η ασφαλιστική εταιρεία διατηρούσε το δικαίωμα να αυξάνει μονομερώς τόσο τα ασφάλιστρα όσο και το ποσό απαλλαγής, δηλαδή το μέρος των εξόδων νοσηλείας που επιβαρύνει τον ίδιο τον ασφαλισμένο. Το δικαστήριο έκρινε καταχρηστικούς τους σχετικούς όρους, καθώς δεν προσδιόριζαν με σαφήνεια τα κριτήρια και το ύψος των πρόσθετων οικονομικών επιβαρύνσεων.
Με βάση τον δείκτη Υγείας της ΕΛΣΤΑΤ, το Εφετείο υπολόγισε ότι ο ασφαλισμένος είχε καταβάλει 9.721,80 ευρώ, ενώ το ποσό που πραγματικά όφειλε ήταν 7.526,95 ευρώ. Η διαφορά, μαζί με τον φόρο ασφαλίστρων, ανήλθε σε 2.414,33 ευρώ, τα οποία η ασφαλιστική εταιρεία υποχρεώθηκε να επιστρέψει. Παράλληλα, απορρίφθηκε η χρήση του δείκτη του ΙΟΒΕ, καθώς θεωρήθηκε μεταγενέστερο εργαλείο που δεν μπορούσε να εφαρμοστεί αναδρομικά για την περίοδο των επίδικων αναπροσαρμογών.
Ιδιαίτερη βαρύτητα έχει και η κρίση για τις αυξήσεις στο ποσό απαλλαγής. Το δικαστήριο ακύρωσε τη δυνατότητα μονομερούς αναπροσαρμογής του, διατηρώντας το στο αρχικό ύψος των 3.857 ευρώ. Με αυτόν τον τρόπο αποτρέπεται η συνεχής αύξηση της συμμετοχής του ασφαλισμένου στα έξοδα νοσηλείας, παράλληλα με την άνοδο των ασφαλίστρων. Επιπλέον, επιδικάστηκε ποσό 500 ευρώ για ηθική βλάβη, καθώς η εφαρμογή του καταχρηστικού όρου κρίθηκε ότι συνιστούσε αδικοπραξία.
Οι δύο αποφάσεις αποκτούν ιδιαίτερο ενδιαφέρον ενόψει και του νόμου 5170/2025, ο οποίος προβλέπει τη χρήση ετήσιου δείκτη αναπροσαρμογής από την ΕΛΣΤΑΤ για τα ασφάλιστρα υγείας. Για τους ασφαλισμένους με παλαιά συμβόλαια, παραμένει η δυνατότητα δικαστικής αμφισβήτησης προηγούμενων αυξήσεων, εφόσον αυτές βασίστηκαν σε ασαφείς ή καταχρηστικούς συμβατικούς όρους.
